Nuestros estándares de calidad para nuestros miembros de Carolina del Norte
Su salud es importante para nosotros.
Trabajamos duro para asegurarnos de que pueda obtener un cuidado médico excelente cuando lo necesite. Esto lo hacemos al:
- Disponer de programas y servicios para garantizarle un cuidado médico de calidad.
- Apoyar a las embarazadas y a los nuevos padres con herramientas e información.
- Encontrar programas locales en su comunidad para ayudarle a obtener los servicios que necesita.
- Organizar eventos para ayudarle a sacar el máximo partido a su plan.
- Acatar las normas estatales y federales.
- Revisar nuestros informes de calidad para encontrar nuevas maneras de ofrecer un mejor cuidado.
Conozca más sobre sobre la Administración de la Calidad
¿Tiene preguntas sobre nuestro programa de Administración de la Calidad? Llámenos. Podemos hablarle sobre:
- Qué es la Administración de la Calidad.
- Cómo nos va y cuáles son nuestros objetivos.
- Cómo estamos trabajando para mejorar las cosas para usted.
También podemos enviarle información sobre nuestro programa de Administración de la Calidad.
Llame al 844-594-5070 (TTY 711).
Administración de cuidado médico: Cómo controlar todas las variables
El cuidado médico puede ser abrumador. Nuestros administradores de cuidado médico pueden asistirle para que sea más fácil. Sus proveedores saben cómo ayudarle con su cuidado. Por otra parte, es también muy beneficioso si usted sabe cómo cuidarse. Eso es lo que hacen nuestros administradores de cuidado médico.
Como miembro de Healthy Blue, ofrecemos varios servicios diferentes. Su coordinador de cuidado trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de cuidado médico. Es posible que ya esté trabajando con un coordinador de cuidado y sepa cómo ponerse en contacto con él.
Si cree que necesita servicios de administración de cuidados médicos o si necesita ayuda para ponerse en contacto con su administrador de cuidados médicos, llámenos al 844-594-5070 (TTY 711).
Nuestros coordinadores de cuidado médico también pueden llamar si:
- Usted o su médico considera que la administración de cuidados médicos le podría ayudar.
- Acaba de salir del hospital y necesita ayuda con las visitas de seguimiento con otros proveedores.
- Visita a menudo la sala de emergencia (ER) para recibir atención no urgente que su proveedor podría proporcionarle.
- Llama a nuestra línea de enfermería 24/7 y necesita mayor seguimiento para la atención continua.
- Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda
- Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con todos sus proveedores
Su coordinador de cuidado médico también puede ayudar con lo siguiente:
- La implementación de servicios de cuidado médico
- La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones).
- La revisión de su plan de salud.
Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:
- Siempre se identificará con su nombre, título y posición en Healthy Blue
- Le informará lo que ofrecemos.
- Hablará con usted sobre su salud y sobre cómo está manejando diferentes aspectos de su vida.
Administración del uso: Cómo tomamos decisiones sobre el cuidado médico y los servicios
A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por la atención y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).
Nuestro programa de UM:
- Determinará qué, cuándo y cuántos de nuestros servicios son médicamente necesarios
- Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros
Nuestro programa de UM no:
- Pide a los médicos que se abstengan de prestarle servicios, que le brinden menos servicios de los necesarios o que le denieguen cuidado
- Impide que ciertas personas obtengan servicios
- Recompensa a los médicos por limitarle o denegarle cuidado médico
Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización
Algunos servicios y beneficios de Healthy Blue requieren aprobación previa. Este requisito quiere decir que su proveedor debe solicitarle a Healthy Blue que apruebe los servicios que quiere que usted reciba. Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:
- Atención de emergencia
- Visitas al médico de seguimiento después de una hospitalización
- Atención de urgencia
- Servicios de planificación familiar
- Servicios de atención primaria
- Servicios de salud femenina
- Exámenes médicos pediátricos
- Servicios prestados en los departamentos de salud locales
- Algunos servicios de salud conductual y para trastornos por abuso de sustancias
Nuestro equipo de Revisión de Utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:
- El servicio es médicamente necesario
- El servicio está incluido en sus beneficios de Healthy Blue
¿Qué debe hacer si Healthy Blue no aprueba el cuidado que usted cree que necesita?
Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Les informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:
- No están aprobados
- ¿Han sido limitados en la cantidad o duración de tiempo de lo que se solicitó?
¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió?
Llame a Servicios para Miembros al 844-594-5070 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de Utilización o su administrador de cuidados médicos puede ayudar a responder sus preguntas.
¡Su opinión cuenta!
Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.
Nueva tecnología de medicamentos y cuidado médico
Para asegurarnos de que estamos utilizando los últimos tratamientos y equipos médicos para ayudarle a sentirse lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores revisan los últimos:
- Tratamientos y servicios médicos.
- Tratamientos y servicios de salud conductual.
- Medicamentos.
- Equipo.
También revisan las investigaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:
- Si los cambios son seguros y útiles.
- Si los cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que los que se obtienen hoy.
Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se tiene que agregar un nuevo tratamiento o cuidado a sus beneficios.
Usted tiene derechos y obligaciones
Como miembro de Healthy Blue, usted tiene derechos y responsabilidades. Están enumerados en su manual del miembro. ¿Necesita una copia impresa de su manual del miembro? Llame a Servicios para Miembros al 844-594-5070 (TTY 711).
Sus beneficios y cómo obtener cuidado médico
¿Quiere obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? Obtenga su Manual del miembro. Puede leer sobre:
- Cuidado médico preventivo: entérese de cómo ayudar a prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.
- Cuidado médico preventivo para mujeres: entérese de cómo obtener acceso a especialistas en salud femenina para los servicios de cuidado médico regular y preventivo.
- Beneficios y acceso a los cuidados médicos: conozca más acerca de sus beneficios y cómo obtener cuidado médico.
- Ayuda con el idioma: entérese cómo obtener nuestra información en el idioma que usa en casa.
- Administración de cuidados médicos: asóciese con un administrador de cuidados médicos para conocer más sobre cómo obtener atención para sus problemas de salud.
- Derechos y obligaciones de los miembros: lea acerca de sus derechos y obligaciones.
- Aviso de Prácticas de privacidad: obtenga más información sobre cómo mantener protegida su información privada.
- Necesidad médica: averigüe cómo decidimos si el servicio es adecuado para usted basado en la cobertura correcta y los niveles correctos de cuidado médico y servicio.
- Directivas anticipadas: conozca más sobre su derecho a usar un documento de directiva anticipada (testamento vital), para tenerlo en archivo o a mano si no puede decirles a otros acerca del cuidado médico que desea recibir para que le mantengan con vida. Su proveedor tiene formularios de directivas anticipadas y más información.
Servicios de salud conductual
A veces, el estrés puede causar depresión y ansiedad. También puede causar problemas en nuestras relaciones e incluso conducir al consumo de alcohol y drogas.
Si usted o un familiar necesitan ayuda, llame a Servicios para Miembros al 844-594-5070 (TTY 711).
Puede preguntarle a uno de nuestros especialistas afiliados el contacto de un especialista en salud conductual.
Sus beneficios también incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:
- Servicios de salud conductual para pacientes internados
- Servicios de salud del comportamiento ambulatorios
- Hospitalización parcial
- Servicios de tratamiento y rehabilitación
Por último, si bien no necesita ser referido por su proveedor de atención primaria (PCP) para visitar a un especialista en salud conductual de su plan, existen algunos tratamientos y servicios que requieren una preautorización.
Para obtener más información, consulte el Manual del miembro.
Nuestro Aviso de prácticas de privacidad
El aviso le informa cómo podemos usar y compartir su información de salud. También le dice cómo obtener estos datos. El aviso cumple la Regla de privacidad establecida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA). Consulte el Aviso de Prácticas de privacidad o búsquelo en su Manual del miembro. Llame a Servicios para Miembros al 844-594-5070 (TTY 711) si desea que le enviemos una copia del Aviso de Prácticas de privacidad por correo postal.
¿Ya no es un niño? Puede que haya llegado la hora de buscar un nuevo médico de atención primaria (PCP) o un nuevo proveedor de salud conductual
Es importante que reciba el cuidado médico correcto de sus proveedores. Como adulto, puede cambiar de un proveedor que se especializa en el cuidado médico de niños o adolescentes a un proveedor que se especializa en el tratamiento de adultos. Eso incluye proveedores para el cuidado de la salud física y conductual. Podemos ayudarle, si desea hacer un cambio. También podemos transferir sus historias médicas.
Comience por pedirle a su PCP o proveedor de salud conductual actual que le recomiende un nuevo PCP o proveedor de salud conductual para adultos. Nosotros también estamos aquí para ayudar. Puede cambiar de PCP o de proveedor de salud conductual en cualquier momento. Es fácil con nuestra herramienta Cambiar su PCP. También puede llamar a Servicios para Miembros al 844-594-5070 (TTY 711).