Reclamos y apelaciones en Carolina del Norte

Háganos saber si no hemos cumplido con sus expectativas

 

Presentar un reclamo formal

 

Si no está satisfecho con su plan de salud, su proveedor, el cuidado médico o con sus servicios de salud, puede presentar una queja (también llamado reclamo). Puede presentar una queja por teléfono o por escrito en cualquier momento.

 

Para presentarla por teléfono, llame a Servicios para Miembros al 844-594-5070 (TTY 711).

 

Para apelar por escrito, puede enviarnos su queja a través de:

 

Correo postal:

Grievance and Appeals Team

Healthy Blue

P.O. BOX 62429

Virginia, VA 23466-2429

 

Fax: 844-429-9635

 

Correo electrónico: ncmedicaidgrievances@healthybluenc.com

 

 

Lo que pasa después:

 

Le informaremos por escrito que recibimos su queja en un plazo de cinco días calendario después de su recepción.

 

Revisaremos su queja y le diremos cómo la resolvimos por escrito en un plazo de 30 días calendario después de recibir su queja.

 

Si su queja es sobre la denegación de una apelación acelerada, le informaremos por escrito que la recibimos en un plazo de 24 horas después de haberla recibido. Revisaremos su queja sobre la denegación de una apelación acelerada y le diremos cómo la resolvimos por escrito en un plazo de cinco días calendario después de recibir su queja.

 

Puede pedirle a alguien de su confianza (como un representante legal, un familiar o amigo) que presente la queja por usted. Si necesita nuestra ayuda debido a una discapacidad auditiva o visual, o si necesita servicios de traducción o ayuda para completar los formularios, cuente con nosotros. No le complicaremos las cosas ni tomaremos ninguna medida en su contra por presentar una queja.

 

Si no está satisfecho con la forma en que resolvimos su problema, puede presentar una queja ante el Programa del Defensor del Cuidado Administrado de Medicaid. El Programa del Defensor puede verificar sus inquietudes y ayudarlo con su problema.

 

 

Programa del Defensor del Cuidado Administrado de Medicaid

 

El Programa del Defensor es una organización sin fines de lucro, operada de manera independiente, cuya prioridad número uno es garantizar que las personas y familias que reciben Medicaid en Carolina del Norte tengan acceso al cuidado médico que necesitan.

 

El Programa del Defensor puede:

• Responder sus preguntas sobre sus beneficios
• Ayudarle a entender sus derechos y responsabilidades
• Proporcionarle información sobre Medicaid y el cuidado administrado de Medicaid
• Responder sus preguntas sobre la inscripción o cancelación de la inscripción en un plan de salud
• Ayudarle a entender un aviso que recibió
• Referirlo a otras agencias que también puedan ayudarlo con sus necesidades médicas
• Ayudarle a resolver los problemas que tenga con su proveedor de cuidado médico o plan de salud
• Abogar por los miembros que se enfrentan a un problema o una queja que afecta el acceso al cuidado médico
• Proporcionarle información para ayudarlo con su apelación, queja, mediación o audiencia imparcial
• Conectarlo con ayuda legal si la necesita para resolver un problema relacionado con su cuidado médico

 

El defensor del pueblo de Medicaid de NC puede brindarle apoyo y educación gratuitos y confidenciales sobre los derechos y obligaciones que tiene en virtud de Medicaid de NC. Llame al 877-201-3750 o visite ncmedicaidombudsman.org.

 

 

Cómo presentar una apelación

 

Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre el cuidado, puede presentar una apelación. Una apelación es una solicitud formal para que revisemos y cambiemos una decisión que tomamos.

 

Tiene 60 días calendario después de recibir un aviso nuestro por escrito para presentar una apelación.

 

Puede hacerlo usted mismo o pedirle a alguien de su confianza que presente la apelación por usted. Puede llamar a Servicios para Miembros al 844-594-5070 (TTY 711) si necesita ayuda para presentar una apelación.

 

La apelación puede hacerse por teléfono o por escrito. Podemos ayudarlo con el formulario: Le informaremos por escrito que recibimos su solicitud de apelación en un plazo de cinco días calendario después de su recepción. Si considera que esperar 30 días calendario puede perjudicar su salud, es posible que podamos brindarle una respuesta dentro de las 72 horas a partir de la fecha en que recibamos su solicitud de apelación. Esto se denomina apelación acelerada (urgente). Para solicitar una apelación acelerada, debe comunicarnos por qué cree que esperar 30 días calendario perjudicaría su salud. Si su apelación necesita ser revisada más rápidamente que el plazo de tiempo estándar porque tiene una necesidad inmediata de ayuda, no necesita hacer un seguimiento por escrito después de llamarnos. No lo trataremos de mala manera porque presente una apelación.

 

Para apelar por escrito, puede enviarnos su apelación a través de:

 

Correo postal:

Appeals

Healthy Blue

P.O. Box 62429

Virginia Beach, VA 23466-2429

 

Fax: 844-429-9635

 

Correo electrónico: ncmedicaidgrievances@healthybluenc.com

 

Para presentarla por teléfono, llame a Servicios para Miembros al 844-594-5070 (TTY 711).

 

Antes y durante la apelación, usted o su representante pueden controlar el expediente de su caso, que incluye el registro médico y cualquier otro documento y registro que se utilice para tomar una decisión sobre su caso.

 

También puede reunirse con nosotros en persona para brindarnos actualizaciones, informes y cualquier otro dato que considere importante. Llame al 844-594-5070 (TTY 711) para coordinar una reunión de apelación en persona.

 

Si tiene preguntas acerca de las apelaciones, puede comunicarse con el Programa del Defensor del Cuidado Administrado de Medicaid al 877-201-3750 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados estatales.

 

 

Período de tiempo para las apelaciones

 

Apelaciones estándar:

 

Si tenemos toda la información que necesitamos, le informaremos nuestra decisión por escrito en un plazo de 30 días calendario.

 

 

Apelaciones aceleradas (vía rápida):

 

Si tenemos toda la información que necesitamos, le llamaremos y enviaremos un aviso por escrito de nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de la recepción de su solicitud.

 

 

Prórrogas de apelaciones

 

Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o acelerada sobre su apelación, haremos lo siguiente:

• Le escribiremos y le diremos qué información se necesita. Para apelaciones aceleradas, lo llamaremos de inmediato y luego le enviaremos un aviso por escrito.
• Le explicaremos por qué la demora le beneficia a usted
• Tomaremos una decisión a más tardar en 14 días calendario a partir del día en que solicitamos más información.

 

Si necesita más tiempo para reunir sus documentos e información, solo pídalo. Usted, su proveedor o alguien de su confianza pueden solicitarnos que demoremos su caso hasta que esté listo. Queremos tomar la mejor decisión para su salud. Para hacerlo, llame a Servicios para Miembros al 844-594-5070 (TTY 711) o escriba a la siguiente dirección:

 

Appeals

Healthy Blue

P.O. Box 62429

Virginia Beach, VA 23466-2429

 

Fax: 844-429-9635

 

Correo electrónico: ncmedicaidgrievances@healthybluenc.com

 

 

Su cuidado médico mientras espera una decisión

 

Cuando nuestra decisión reduce o detiene un servicio que ya está recibiendo, puede solicitarnos continuar los servicios que su proveedor ya había ordenado, mientras tomamos una decisión sobre su apelación. También puede pedirle a un representante de confianza que haga esa solicitud por usted.

 

Tiene que solicitarnos que continuemos sus servicios en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha de la notificación que dice que su cuidado cambiará o para cuando la acción surta efecto. Usted o su representante aprobado pueden pedir la continuación de los servicios cuando solicitan una apelación por primera vez, llamándonos o escribiéndonos al número de teléfono o la dirección de Servicios para Miembros que aparece arriba.

 

Si nos solicita que continuemos con los servicios que ya recibe durante su apelación, pagaremos dichos servicios si su apelación se decide a su favor. Es posible que su apelación no cambie la decisión que tomamos sobre sus servicios. Cuando su apelación no cambie nuestra decisión, es posible que le solicitemos que pague los servicios que recibió mientras esperaba una decisión.

 

Si no está satisfecho con el resultado de su apelación, puede solicitar una Audiencia imparcial.

 

 

Audiencias imparciales

 

Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos que redujo, detuvo o restringió sus servicios después de recibir nuestro veredicto sobre su apelación, puede solicitar una audiencia imparcial de Carolina del Norte. Una audiencia imparcial es su oportunidad de brindar más información y hechos, y hacer preguntas sobre su veredicto ante un juez de derecho administrativo. El juez en su audiencia imparcial no forma parte de su plan de salud de ninguna manera.

 

Puede solicitar una audiencia imparcial en un plazo de 120 días calendario a partir del día en que reciba noticia sobre nuestro veredicto.

 

Cuando solicita una audiencia imparcial, también puede solicitar que alguien medie en su disputa. La mediación es un proceso voluntario informal para verificar si podemos llegar a un acuerdo sobre su caso. No tiene que solicitar una mediación para recibir una audiencia imparcial. La mediación es guiada por un mediador que no toma partido. Si no llegamos a un acuerdo, aún puede tener una audiencia imparcial. También puede decidir solicitar simplemente una audiencia imparcial.

Si necesita ayuda con la audiencia imparcial o la mediación, puede comunicarse con el Programa del Defensor del Cuidado Administrado de Medicaid al 877-201-3750 (TTY 711) de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes, excepto los feriados estatales.

 

 

Su cuidado mientras espera un veredicto

 

Cuando lo que descubramos reduzca o detenga un servicio que ya está recibiendo, puede pedirnos continuar los servicios que su proveedor ya había solicitado, mientras decidimos su caso. También puede pedirle a un representante de confianza que haga esa solicitud por usted.

 

Tiene que solicitarnos continuar recibiendo sus servicios en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha de la notificación que dice que su cuidado cambiará o para cuando la acción comience. Usted o su representante aprobado pueden pedir que continúe recibiendo los servicios cuando solicitan una apelación por primera vez, llamándonos o escribiéndonos al número de teléfono o la dirección de Servicios para Miembros que aparece arriba.

 

Si nos solicita que continúe recibiendo los servicios que ya obtiene durante su caso de audiencia imparcial, pagaremos dichos servicios si su caso se decide a su favor. Es posible que su audiencia imparcial no cambie la decisión que tomamos sobre sus beneficios. Cuando su caso de audiencia imparcial no cambie nuestra decisión, es posible que le solicitemos que pague por el cuidado que recibió mientras esperaba un veredicto.

 

Puede solicitar una audiencia imparcial por una de las siguientes vías:

 

Fax: 984-236-1871

 

Teléfono: 984-236-1850

 

Correo postal:

Clerk of Court

Office of Administrative Hearings

1711 New Hope Church Road

Raleigh, NC 27609

 

Si no está satisfecho con su elección de audiencia imparcial, puede llamar al Programa del Defensor del Cuidado Administrado de Medicaid al 877-201-3750 (TTY 711) de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes, excepto los feriados estatales, para obtener más información sobre sus opciones.